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《关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知》的政策解读

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为进一步提高我市基本医疗保险参保人的医疗保障水平,减轻群众医疗负担,我市印发了《关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知》,对基本医疗保险政策作进一步调整,参保人的普通门诊、住院等医保待遇大幅提高。为便于广大群众全面深入了解政策,市人力资源和社会保障局就该次政策调整的重点内容进行解读。

一、本次政策调整的受惠人群有哪些?

本次政策调整范围包括城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)和城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)的有关政策,惠及全市城乡居民医保和城镇职工医保的所有参保人。

二、本次政策调整的亮点有哪些?

1、待遇水平全面提升。该次医保政策调整涵括城乡居民医保和城镇职工医保的普通门诊待遇、住院待遇、门诊特定病种待遇和城镇职工补充医疗保险待遇等各个方面,我市基本医疗保险和补充医疗保险待遇得到全面提高。

2、政策范围进一步扩大。参保人入院前24小时内的门诊检查费用、日间病房(日间手术和日间化疗)费用等纳入住院报销范围;城乡居民医保门诊特定病种范围扩大到23种、城镇职工医保门诊特定病种范围扩大到26种;门诊特定病种在定点零售药店购药、异地就医购药可以享受医保报销待遇。进一步减轻参保人看病就医的压力。

3、医保精准扶贫进一步深化。一是将享受零起付线待遇的人群由五保户扩大至全部的特困供养人员,即农村五保供养对象、城镇“三无”供养对象、孤儿、纳入特困供养范围的困境儿童均可以享受住院零起付线的医保待遇。二是医保政策进一步向困难人群倾斜。特困供养人员在乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院,城乡居民医保统筹基金支付比例分别达到90%、85%、80%和70%。

三、本次医保政策调整的具体内容有哪些?

(一)城乡居民医保政策方面

1、普通门诊统筹待遇。城乡居民医保普通门诊统筹的年度支付限额由每人每年150元提高到每人每年200元,支付比例为50%。

2、住院支付比例。

一是普通人群住院支付比例。城乡居民医保参保人在本市内二级、三级定点医疗机构住院的,统筹基金支付比例由70%、55%调整为75%、65%。

二是严重精神障碍疾病的住院支付比例。城乡居民医保参保人因严重精神障碍疾病在本市内二级、三级定点医疗机构住院的,统筹基金支付比例分别由70%、55%调整为75%、75%。

三是特困供养人员住院支付比例。参加城乡居民医保的特困供养人员在本市内定点医疗机构住院享受零起付线,三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别由65%调整为70%。

四是异地就医支付比例。未经转诊或未办理长期异地居住就医备案至本市外基本医疗保险定点医疗机构就医的,统筹基金支付比例由40%提高至45%。

3、门诊特定病种。

一是城乡居民医保门诊特定病种范围扩大到23种。城乡居民医保原门诊特定病种全部保留,增加造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、血友病、耐多药肺结核等病种。

二是提高门诊特定病种年度最高支付限额。再生障碍性贫血、精神障碍性病症、艾滋病、地中海贫血的年度最高支付限额由3600元提高到4800元;恶性肿瘤(放、化疗)、白血病(放、化疗)、慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)取消门诊特定病种年度最高支付限额设置,按照统筹基金最高支付限额执行。

(二)城镇职工医保政策方面

1、普通门诊统筹待遇。城镇职工普通门诊统筹的年度支付限额提高到每人每年350元。取消起付标准和次均医疗费用限额规定。办理长期异地居住就医备案的城镇职工医保参保人,由普通门诊统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇,支付标准由每人每月17元提高到每人每月20元。

2、住院支付比例。提高严重精神障碍疾病的住院支付比例。参加城镇职工医保的在职职工因严重精神障碍疾病在二级、三级定点医疗机构住院的,统筹基金支付比例分别由80%、80%调整为85%、85%。

3、城镇职工补充医疗保险城镇职工补充医疗保险支付比例由65%提高到80%,年度最高支付限额由30万元提高到40万元。

4、门诊特定病种。

一是城镇职工医保门诊特定病种范围扩大到26种。城镇职工医保原门诊特定病种全部保留,增加白血病、慢性肺结核、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、狂犬疫苗门诊接种等病种。

二是提高门诊特定病种最高支付限额。城镇职工医保原门诊特定病种均提高最高支付限额;其中恶性肿瘤(放、化疗)、白血病(放、化疗)、慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)取消门诊特定病种最高支付限额设置,按照统筹基金最高支付限额执行。

三是增加同时符合两个或两个以上门诊特定病种的待遇。参保人如同时符合两个或两个以上门诊特定病种的[(白内障(门诊手术)、泌尿系结石(门诊体外碎石)、狂犬疫苗门诊接种和不设最高支付限额的病种除外],城镇职工医保参保人取较高病种的支付限额标准并增加200元/月。

(三)其他方面政策调整

1、参保人入院前24小时内的门诊检查费用纳入医保支付范围。城乡居民医保和城镇职工医保参保人因病住院,在同一定点医疗机构入院前24小时内的门诊检查费用,纳入当次住院费用中结算,按照住院报销有关政策执行。

2、扩大门诊特定病种的定点范围。门诊特定病种不设起付标准,参保人因门诊特定病种在本市内定点医疗机构门诊就医的,按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付;参保人因门诊特定病种(除不设最高支付限额的3种病种)在本市内定点零售药店购药,按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。参保人因门诊特定病种在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的,支付标准参照本市外住院相应支付比例执行。

3、日间病房费用纳入医保支付范围我市试点医疗机构日间病房(日间手术和日间化疗)纳入基本医疗保险报销范围,按照住院报销待遇(门诊特定病种除外)执行。由市卫生计生和市医疗保障行政部门另行制定试点医疗机构工作方案。

4、提高中医药支付比例。乙类中成药和中药自制剂个人自付比例减低5%,即支付比例由90%提高到95%。

5、明确医疗康复诊疗项目支付比例。医疗康复诊疗项目的个人自付比例为20%。

四、参保人享受普通门诊统筹待遇需要注意什么?

我市参保人在普通门诊统筹定点医疗机构门诊看病,提供个人社会保障卡进行参保信息识别,可享受普通门诊统筹直接联网结算待遇。我市普通门诊统筹定点医疗机构原则上为定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构(乡镇卫生院和村级卫生站)。二、三级定点医疗机构不属于普通门诊统筹定点医疗机构,参保人在二、三级定点医疗机构门诊就诊时不能享受普通门诊统筹待遇。

五、参保人在茂名市内跨区(县)就医,报销比例是否变化?

我市基本医疗保险实行市级统筹,全市参保人跨区(县)就医,报销比例不受影响。本次政策调整文件中所提及的转诊、长期异地居住就医备案等情况均指到茂名市以外的地市就医的情况。

六、城镇职工医保普通门诊统筹待遇是否有调整?

本次政策调整,城镇职工医保普通门诊统筹基金支付限额调整为每人每年350元,取消原15元的起付标准和次均医疗费用限额70元的规定,支付比例为80%。

举例:城镇职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构门诊看病,基本医疗费用100元。政策调整前报销:参保人100元基本医疗费用限额70元纳入报销范围,起付标准 15元,(70-15)×80%=44元。政策调整后报销,100×80%=80元。

七、在茂名市内定点医疗机构住院治疗,参保人员应注意什么?

我市定点医疗机构已经全部实现联网结算,参保人在定点医疗机构住院的,可直接享受医保待遇(包括基本医疗保险待遇、城乡居民大病保险待遇和城镇职工补充医疗保险待遇),出院时只需缴纳个人自付部分即可办理出院,统筹基金支付部分由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。需要注意的是:

1、要准备好社会保障卡、身份证(或户口簿),持身份证(或户口簿)、社会保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理登记手续;

2、办理住院时,要按医院要求进行参保人员住院登记,并认真填写好相关表格;

3、在住院期间,如确需使用基本医疗保险范围以外的医疗服务和用药(即自费)的,医院应征求住院参保人员或其家属的意见,住院参保人员或其家属签名同意后,才会给予使用,请住院参保人员积极配合,以改善医院对参保人员的基本医疗服务,提高参保人员享受基本医疗服务的水平。同时,参保人员住院期间必须按规定接受社保工作人员对在院情况进行检查,如果发现参保人员不在所属病房2次及以上的,视作挂床住院,其住院医疗费用按门诊医疗费用处理,由住院参保人员用医保个人账户与医院结算或参保人员个人自费解决。

八、异地就医备案需要什么条件,怎样办理手续?

符合异地长期居住和因病情需要转诊到异地(茂名市外)就医情形的,可以办理异地就医备案。

参保人填写《广东省异地就医备案登记表》(表格可到市社保局服务大厅领取、或登录广东省政务服务网茂名厅http://www.gdzwfw.gov.cn下载),并持所需材料到参保地社保局服务大厅办理,现场即时办结。

(一)因异地长期居住办理备案的,需提供以下材料:

①《广东省异地就医备案登记表》;

②社会保障卡或身份证原件,其中跨省的必须携带社会保障卡;

③异地户口本或身份证(户口迁至异地人员提供);

④异地居住证(已办理异地居住证人员提供);

⑤异地工作证明(用人单位出具,异地工作人员提供);

(二)因病情需要异地转诊的,需提供以下材料:

①《广东省异地就医备案登记表》;

②社会保障卡或身份证原件,其中跨省的必须携带社会保障卡;

③转诊证明材料。

九、提高待遇水平后是否提高缴费?

城乡居民医保个人缴费标准方面,我市建立动态筹资机制,明确继续按照国家规定的最低缴费标准进行筹资。

城镇职工医保缴费标准方面,我市从2000年建立城镇职工医保制度起,一直按照“用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳,职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳”的规定执行。本次提高城镇职工医保待遇水平,不调整缴费方式和缴费比例,继续按照原来的缴费标准执行。

十、该政策从什么时候开始实施?

本次政策调整自2019年1月1日起执行,参保人从2019年1月1日起按调整后的政策享受待遇。

附件:1.城乡居民医保有关政策一览表

2.城镇职工医保有关政策一览表

附件1

城乡居民医保有关政策一览表

待遇

乡镇卫生院

一级(含未定级)定点医院

二级定点医院

三级定点医院

转诊至市外医院

办理长期异地居住就医备案

未经转诊和未办理异地居住备案

年度最高支付限额

住院待遇

基本医疗保险

起付标准(元)

200

200

500

700

1000

1000

1000

18万元

报销比例

90%

85%

75%

65%

降5个点

与本市相应级别医疗机构支付比例一致

45%

大病保险

普通参保人

起付标准为9500元,报销比例为75%

30万元

特困供养人员

起付标准为1900元,报销比例为90%

不设最高支付限额

建档立卡贫困人员、最低生活保障对象

起付标准为2850元,报销比例为85%

不设最高支付限额

门诊待遇

门诊诊查费

在市内二、三级公立医院改革医院门诊就医可享受3元/人·次的门诊诊查费报销待遇;在乡镇卫生院及一级(及以下)定点医疗机构门诊就医的,每次门诊一般诊疗费报销6.3元

普通门诊统筹

年度支付限额为每人每年200元,支付比例为50%

门诊特定病种

城乡居民医保门诊特定病种共23种,不设起付线,按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付


附件2

城镇职工医保有关政策一览表

待遇

乡镇卫生院

一级(含未定级)定点医院

二级定点医院

三级定点医院

转诊至市外医院

办理长期异地居住就医备案

未经转诊和未办理异地居住备案

年度最高支付限额

住院待遇

基本医疗保险

起付标准(元)

200

200

500

700

1000

1000

1000

20万元

报销比例

在职

90%

90%

80%

80%

降5个点

与本市相应级别医疗机构支付比例一致

降20个点

退休

92%

92%

85%

85%

降5个点

与本市相应级别医疗机构支付比例一致

降20个点

补充医疗保险

报销范围

职工基本医疗保险报销后个人自付费用1万元以上部分和基本医疗保险最高支付限额以上部分

40万元

报销比例

80%

65%

门诊待遇

门诊诊查费

在市内二、三级公立医院改革医院门诊就医可享受3元/人·次的门诊诊查费报销待遇

普通门诊统筹

年度支付限额为每人每年350元(含一般诊疗费和家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分),支付比例为80%

门诊特定病种

城镇职工医保门诊特定病种共26种,不设起付线,按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。


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